El suelo pélvico como culpable del estreñimiento

1 de cada 3 personas con estreñimiento crónico tienen un problema llamado defecación obstructiva. 

Para explicar de qué se trata este problema yo suelo utilizar la analogía del tubo de pasta de dientes. Sí, es la razón por la que la portada de mi libro tiene un tubo de pasta de dientes. 

Si nos imaginamos que el tubo digestivo es un tubo de pasta de dientes, para poder sacar la pasta de forma sencilla necesitamos que se cumplan varios requisitos: que la consistencia de la pasta sea blanda, apretar el tubo con la suficiente fuerza y abrir el tapón. 

Pues bien, las personas que tienen defecación obstructiva son aquellas que sienten que tienen un tapón en el ano a la hora de evacuar. Puede que sea un tapón físico (en este caso, anatómico) que impida que se expulsen bien las heces (como por ejemplo en casos de prolapso rectal interno o rectocele) o un tapón funcional, es decir, que los músculos que se tienen que abrir para poder dejar pasar a las heces no lo hagan de forma correcta. 

La defecación obstructiva es cuando sientes que tienes un tapón que te impide expulsar las heces

Los músculos que se tienen que abrir para poder defecar con normalidad (y que forman parte de ese «tapón» de nuestro tubo de pasta de dientes) son los del suelo pélvico

El suelo pélvico funciona como una hamaca que sostiene a los órganos pélvicos: vejiga, útero y recto
El suelo pélvico funciona como una hamaca que sostiene a los órganos pélvicos: vejiga, útero y recto

Sí, el suelo pélvico no solo sirve para sostener los órganos de la pelvis y hacernos la vida miserable cuando se nos escapa el pis después del parto (cosa que NO es normal), sino que es un factor clave a la hora de defecar. 

No nos paramos a pensar en ello, pero para realizar un acto tan mundano como es cagar, necesitamos que se dé el visto bueno desde el cerebro, y a su vez se coordinen los músculos del abdomen, del recto, ano y suelo pélvico. De esta manera se genera la fuerza suficiente para abrir ese tapón formado por los músculos del suelo pélvico y los esfínteres anales. La descoordinación de estos músculos es lo que conocemos como disinergia defecatoria («dis» = anormal, «sinergia»= coordinación): una descoordinación a la hora de cagar.

La disinergia defecatoria es la descoordinación de los músculos a la hora de cagar

Esta descoordinación puede ocurrir a varios niveles. Puede ser que no generemos la fuerza suficiente dentro del abdomen para darle el empujón final a las heces, o que exista mucha resistencia para su expulsión (o bien porque no relajamos el suelo pélvico o porque lo contraemos de forma pardójica). O incluso puede haber una combinación de ambos. 

Si eres un chico estarás pensando: «bah, esto del suelo pélvico no es para mí». Pues te tengo malas noticias; aunque el estreñimiento crónico sea más frecuente en mujeres jóvenes, la disinergia defecatoria es más frecuente en varones de mayor edad. 

¿A qué se debe esta descoordinación a la hora de defecar?

La respuesta corta es que no lo sabemos a ciencia cierta. Lo que sí sabemos es que, como en todos los problemas del cuerpo en los que está implicado el cerebro, tiene algo que ver con nuestro comportamiento. En la mitad de los casos existe un evento que lo causa, normalmente traumático, como por ejemplo después del parto, tras un abuso sexual, lesiones en la espalda, estrés psicológico, ansiedad, malos hábitos defecatorios durante mucho tiempo (por ejemplo, ignorar la llamada a ir al baño) o incluso conflictos a la hora de dejar el pañal. 

La cirugía pélvica o proctológica puede ser uno de los causantes de disinergia defecatoria, en personas con factores predisponentes
La cirugía pélvica o proctológica puede ser uno de los causantes de disinergia defecatoria, en personas con factores predisponentes


Uno de estos eventos traumáticos es, sin lugar a duda, una cirugía. Tanto las cirugías del suelo pélvico como las del ano pueden ocasionar disinergia defecatoria, o hacer más evidente un problema que ya existía de base. Por eso somos tan precavidos en evaluar a las personas antes de someterlas a cirugías de hemorroides e intentamos ofrecerles alternativas poco dolorosas. Las hemorroides son, en muchos casos, solo la punta del iceberg de un problema de disinergia defecatoria. De hecho si corregimos la causa y aprendemos a evacuar bien, muchas veces incluso nos podemos incluso ahorrar la cirugía hemorroidal.

El tema de las hemorroides y la disinergia defecatoria es más complejo de lo que pueda parecer a simple vista. Lo más frecuente es que las hemorroides sean, en muchos casos, la consecuencia de un problema defecatorio. Si cada vez que vas a cagar es como si estuvieses de parto, lo normal es que desarrolles enfermedad hemorroidal. 

Pero, en ocasiones, el hecho de tener hemorroides que se te salen cada vez que vas al baño puede generar también un problema de disinergia. Si evitas relajar el suelo pélvico para evitar que se te salgan las hemorroides, puedes generar un círculo vicioso de forma inconsciente. Esta falta de relajación hace que tengas que hacer más esfuerzo a la hora de defecar, lo que termina haciendo que las hemorroides sean más grandes y prolapsen cada vez más. 

Las hemorroides con frecuencia son consecuencia de la disinergia defecatoria, aunque en raras ocasiones puede ser la causa

Lo mismo puede pasar con las fisuras anales. Si el hecho de ir al baño supone una tortura, tu cuerpo intentará evitar eso que te causa dolor. Se cierra en banda. Por este motivo te va a costar más defecar. De hecho, se ha encontrado que un 70% de personas con fisuras anales en este estudio, tenían disinergia defecatoria. 

¿Cómo sé si tengo un problema de defecación obstructiva?

Uno de los síntomas más frecuentes es tener que hacer un esfuerzo excesivo a la hora de defecar. Claro, lo de cuantificar lo que es excesivo es más complejo, porque hay personas que llevan haciendo un esfuerzo desmesurado toda la vida. Para ellos «excesivo» es lo normal. Por eso a veces nos apoyamos en pruebas más objetivas como la manometría anorrectal o las pruebas dinámicas defecatorias. Te puede dar pistas de que te estás pasando de esfuerzo el hecho de pasar demasiado tiempo pujando en el baño, que se te corte la respiración, ponerte rojo, salir sudando o tener dolor.

Imagen de una manometría anorrectal de alta resolución. Las zonas más rojas indican mayor presión, y las más azules menor presión. Arriba vemos lo que pasa en condiciones normales cuando vamos a defecar: aumenta la presión en el recto y se relajan los esfínteres y suelo pélvico. El resto de imágenes son patrones de disinergia defecatoria, en los que por ejemplo se contraen de forma paradójica los esfínteres y suelo pélvico (“Type I”) o no se llega a realizar la presión suficiente en el recto para defecar (“Type IV”). Fuente: Rao et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023;21:2727–2739
Imagen de una manometría anorrectal de alta resolución. Las zonas más rojas indican mayor presión, y las más azules menor presión. Arriba vemos lo que pasa en condiciones normales cuando vamos a defecar: aumenta la presión en el recto y se relajan los esfínteres y suelo pélvico. El resto de imágenes son patrones de disinergia defecatoria, en los que por ejemplo se contraen de forma paradójica los esfínteres y suelo pélvico (“Type I”) o no se llega a realizar la presión suficiente en el recto para defecar (“Type IV”). Fuente: Rao et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023;21:2727–2739

Otra de las pistas que puede apuntar hacia este problema es el hecho de no quedarte a gusto después de cagar. Sentir que no te has podido vaciar del todo. O incluso de necesitar utilizar el dedo para ayudarte a defecar.

¿Tengo que hacerme alguna prueba incómoda para confirmarlo?

Lo primero que quiero puntualizar es que muchas de esas pruebas suenan más incómodas de lo que en realidad son. Pero claro, entiendo que lo desconocido pueda generar miedo o ansiedad. De hecho, en algunas personas esta ansiedad por la prueba, el «miedo escénico» hace que podamos diagnosticar una disinergia defecatoria donde no la hay. Al fin y al cabo, a veces es difícil relajarse del todo para realizar un acto que normalmente hacemos en la intimidad de nuestro baño. 

El tacto rectal puede ayudar a diagnosticar la disinergia defecatoria, pero siempre en manos expertas
El tacto rectal puede ayudar a diagnosticar la disinergia defecatoria, pero siempre en manos expertas

Por eso las pruebas no son para todo el mundo. Tenemos un test mucho más sencillo para diagnosticarlo al alcance de la mano. Y tan a mano, porque el tacto rectal (bien hecho y por alguien con experiencia) tiene un valor predictivo del 97%. Como dicen en el gremio: «es mejor meter el dedo que meter la pata». Pero claro, solo aplica a los expertos en el tema. Si lo realiza alguien con poca experiencia (o poco tacto) puede ser uno de esos momentos traumáticos que se recordarán toda la vida. 

¿Se puede tratar la disinergia defecatoria?

Se puede y se debe tratar. Cuanto antes lo hagamos mejor. No solo te ahorrarás años de sufrimiento, sino que podrás evitar las consecuencias potenciales de cagar mal durante años: hemorroides, prolapso, fisuras e incontinencia.

Por una parte tenemos que mejorar la consistencia de las heces para que sea más fácil expulsarlas aunque el tapón no se abra del todo, y por otra parte tenemos que aprender a abrir el tapón. Sí, aunque te suene a ciencia ficción, hay que desaprender y volver a aprender a cagar. 

Como te imaginarás, desaprender y aprender un hábito que llevas haciendo mal unos años, o quizás toda la vida, no siempre es tarea fácil. Por una parte tienes que entender cómo funciona tu cuerpo, qué es lo esperable en la defecación y qué es lo que tú estás haciendo mal. Para ahorrarte la parte de la terapia que consiste en entender la defecación, te recomiendo este libro.

En el libro Tripas en Acción puedes ampliar la información sobre el funcionamiento de tus tripas y cómo vencer el estreñimiento. Foto: Loren Fotografía - lorenfotografía.es
En el libro Tripas en Acción puedes ampliar la información sobre el funcionamiento de tus tripas y cómo vencer el estreñimiento. Foto: Loren Fotografía – lorenfotografía.es

Una forma de ser consciente de lo que pasa en tu cuerpo a la hora de defecar es verlo u oírlo. Aunque se puede ver en tiempo real con una ecografía dinámica del suelo pélvico, me refiero a lo que se denomina biofeedback o biorretroalimentación. Se trata de un sistema en el que te da señales visuales o auditivas de cómo se contraen o relajan los músculos para que puedas ir aprendiendo a corregirlo. 

Pero hay muchos otros factores que influyen a la hora de defecar aparte de la coordinación de los músculos, como la postura, la respiración. Por eso, cuando recomendamos fisioterapia del suelo pélvico para este tipo de problemas no nos sirve que vayas a pilates o que hagas ejercicios de kegel en casa.  Hay que tratar al cuerpo en su conjunto, no al suelo pélvico como un ente aislado. 

Existe una poderosa conexión entre los trastornos defecatorios y la mente
Existe una poderosa conexión entre los trastornos defecatorios y la mente

Y ya que hablamos del cuerpo en su conjunto, no podemos olvidarnos de tratar la mente. La disinergia defecatoria, como cualquier otro problema de salud crónico, afecta mucho a nuestra calidad de vida, así como nuestra salud mental y social. Factores psicológicos como la ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, somatización, historia de abuso físico o sexual o la fobia a defecar porque ha sido un evento doloroso, son muy prevalentes en las personas con disinergia defecatoria.

En la disinergia defecatoria, tenemos que tratar tanto el cuerpo como la mente

Sin importar si estos factores psicológicos son la causa del trastorno, o una mera consecuencia, no podemos ignorarlos. La psicoterapia tiene que ser una parte fundamental del tratamiento. De hecho, ese estrés psicológico afecta negativamente los resultados de la rehabilitación del suelo pélvico y el biofeedback.

En resumen

El estreñimiento no es solo tener las heces duras. El hecho de estar sufriendo cada vez que vas a hacer deposición, tener hemorroides o fisuras, puede ser una señal de que tu suelo pélvico no se está comportando de forma coordinada:  disinergia defecatoria

No sabemos muy bien qué la causa exactamente, pero si has tenido eventos traumáticos relacionados con el ano o la pelvis, o la forma en la que manejas el estrés, puede darte papeletas para sufrirlo. También te puede dar una pista el hecho de sufrir bruxismo, ya que como explico en este artículo pueden estar relacionados. 

La disinergia defecatoria tiene tratamiento, y la fisioterapia del suelo pélvico es clave. No se trata de hacer ejercicios de kegel ni pilates, sino re-entrenar a tu cuerpo a que trabaje de forma armónica para una de las funciones más básicas pero que también nos trae más sufrimiento cuando las cosas van mal: cagar. 

Si quieres aprender más sobre esta y otras causas de estreñimiento (así como sus soluciones), tienes que leer este libro.

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